 |
GIORNATA MONDIALE PER LA CELIACHIA
SCHEDA D'ISCRIZIONE
COGNOME ................................................ NOME ............................................................
Via...................................................................................................................................
CAP......................Città............................................................ .............Prov.......................
Tel......................................................................Cell.........................................................
fax..............................................................e-mail..............................................................
Quota di partecipazione Marcia Partecipanti: Adulti n Bambini n
Quota di partecipazione Marcia + contributo Pullman Partecipanti: Adulti n Bambini n
E´ socio dell'Associazione Italiana Celiachia?: SI NO
Le prenotazioni dovranno essere effettuate entro lunedì 26 APRILE 2004 tramite l'invio della scheda d'iscrizione alla Segreteria Organizzativa BLUE PARTNERS srl - fax n. 02/93796022 oppure inviando tutti i dati richiesti tramite e-mail al seguente indirizzo: celiachia@bluepartners.it
Ho scelto la seguente modalità di pagamento :
Bonifico bancario versamento su c/c postale
Con addebito carta di credito: CARTA SI VISA MASTERCARD
intestata a ......................................................................................................................
nr ..........................................................................scadenza...........................................
PREGHIAMO I GENTILI SOCI DI EFFETTUARE IL PAGAMENTO DELLA QUOTA A NOME DELLA PERSONA INDICATA NELLA SCHEDA D'ISCRIZIONE E INVIARE TRAMITE FAX LA COPIA DEL BONIFICO BANCARIO O DEL C/C POSTALE.
La prenotazione sarà ritenuta valida solo se verrà seguita dal pagamento della quota.
In caso contrario la prenotazione sarà annullata.